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記入例:恵比寿 太郎
ハンドルネーム**
記入例:天王寺の恵比寿さん(開運情報で公開されます。)
メールアドレス**
電話番号**
記入例:090-1234-5678
住所**


クオカードをお送りする住所となります。正確にご入力下さい。

購入商品**


記入例:白蛇200万円入る財布 6005

金額**

金運アップで得られた金額を具体的に入力して下さい。

証明画像**

金運アップを証明できる写真や画像を送信して下さい。

デジタルカメラ、携帯カメラで撮影されたもので、加工されていない画像に限ります。
アプリやソフトに取り込んだもの、携帯やデジカメ本体の機能でトリミング(画角切り取り)やカラー調整をされたものは無効とさせていただきます。

撮影された画像をそのまま加工せずにお送り下さい。


添付例:給与明細(金額部分)、銀行通帳(金額部分)、勝ち馬馬券、くじ等の当選番号が写った写真、ホームページで購入する類のものはその画面をデジカメなどで撮影したもの。
添付できる画像は、jpg、gif、pngとなります。
添付いただく証明画像データの撮り方などはこちらをご参照下さい。
お喜びメッセージ** 金運アップされた時のお気持ちなど何でも結構ですのでお聞かせ下さい。
このメッセージは弊社販売サイトにて公開させていただくことをご応募の条件とさせていただいております。予めご了承下さい。
(なお、個人情報は一切公開いたしません)

送信ボタンを押すとフォームが送信されます。
入力内容に誤りが無いか確認の上、「送信」ボタンを押してください。

ご入力いただいたメールアドレスに、送信確認用の控えメールが自動で返信されます。
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saifuya@asdf.co.jp アドレスからの指定解除等、受信可能な設定をお願いします。

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